Divisão de Informática - InCor - HCFMUSP

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Introdução

Tradicionalmente os Sistemas de Informações Hospitalares (SIH) são compostos por conjuntos de programas dedicados às diversas funções encontradas em um Hospital ou Clínica. A integração dos dados, neste tipo de abordagem, dá-se através de utilização de uma base-de-dados única, ou mesmo distribuída, onde existe grande quantidade de mecanismos de controle (ponteiros, contadores, códigos internos) que permitem relacionamentos, consistência e sincronismo das informações. Esta abordagem exige um alto grau de comprometimento entre as aplicações, infra-estrutura de hardware e software básico, e estruturas de dados. É fácil notar que, com estas características, a complexidade do projeto, desenvolvimento e manutenção, destes sistemas seja bastante alta. Alterações de especificações, novas funções, assim como adição de novos equipamentos, tornam-se tarefas bastante onerosas e muitas vezes desaconselháveis.

A realidade imposta neste tipo de ambiente, o meio hospitalar, por sua vez impõe que a dinâmica de adaptação funcional e das estruturas de dados, seja bastante versátil e flexível. Exige-se que a conexão e troca de dados entre sistemas heterogêneos, seja não apenas possível mas principalmente simples e barata. Neste sentido surgiram, nos últimos anos, inúmeras iniciativas de padronização de interfaces de comunicação entre componentes de SIH como HL7 e DICOM.

Paralelamente, com a evolução de padrões de conectividade de rede (fortemente impulsionados pela popularização da Internet), foi possível notar-se grande avanço no desenvolvimento de ferramentas e serviços voltados a um novo paradigma de computação. O agrupamento destas tecnologias, aplicadas em um domínio mais restrito, como uma instituição, são denominadas de Intranet, ou "Internet interna" (1). Esta nova tendência vêm de encontro a muitas das necessidades dos SIH, e deve ser seriamente considerada como uma alternativa viável e eficiente nesta área de aplicação (2,3).

Por outro lado, a "Internet Global" permite que os mesmos conceitos usados internamente possam ser replicados em troca de informações inter-institucionais. Esta escalabilidade (de Intranet para Internet), é outra grande vantagem de se usar esta base tecnológica para SIH.

É objetivo deste trabalho apontar algumas formas de uso da Internet/Intranet em SIH, bem como identificar os principais problemas encontrados nesta abordagem.

Prontuário como Documento Hipermidia

Pode-se definir o prontuário médico como uma coletânea de elementos textuais e gráficos. Dados estruturados e não-estruturados compõem a base de informações diagnósticas necessárias ao atendimento médico-hospitalar. Atualmente encontramos grande número de sistemas computadorizados, além de equipamentos de sinais e imagens, que já fornecem componentes deste Documento Hipermidia em formato digital. O grande problema encontrado é o de fornecer meios de recuperação e visualização que permitam uma "visão" integrada destes dados 4. A utilização de "browsers" WWW torna-se uma alternativa muito atraente.

A Figura 1 mostra um possível esquema de integração entre dados estruturados, centralizados e departamentais, com imagens. Neste caso o uso de WWW é a forma de reunir e apresentar ao usuário os diferentes tipos de informação 5.

Fiig. 1 - Esquema de um "prontuário eletrônico" usando WWW.

Comunicação Intra-Hospitalar

Uma das tarefas mais importantes e complexas dentro de um ambiente hospitalar é a de se estabelecer uma infra-estrutura de comunicação realmente eficiente. Pedidos de exames e prescrições, são bons exemplos de documentos que requerem não apenas um roteamento correto, mas também formas de acompanhamento e controles adequados. Nesta área os serviços de Intranet sistematizando um ambiente de "workgroup" mostram-se muito interessantes. Ressalte-se que estas novas funções de comunicação podem facilmente ser estendidas para além do ambiente interno, tornando possível e viável o intercâmbio de informações inter-institucionais.

Comunicação Inter-Hospitalar

Além da utilização dentro de um serviço de saúde, a Internet provê uma eficiente forma de comunicação entre diferentes serviços6. Embora não eficiente para intensiva troca de informações em tempo-real, devido a baixa largura de banda, serve perfeitamente para troca de dados básicos de pacientes.

A segurança deve ser abordada de forma criteriosa, pois estas transações se darão em ambiente altamente vulnerável. Encriptação e sistemas de autenticação pública e privada, podem garantir um excelente nível de privacidade.

A possibilidade de se trocar informações de forma tão ampla e universal, vem sendo usada também para ampliar o intercâmbio de conhecimento médico. Serviços que possuam maior experiência em determinadas áreas, podem auxiliar outros que não detêm este conhecimento7.

Telemedicina, um conceito bastante amplo e atual, é uma das áreas que vêm utilizando cada vez mais a Internet como infra-estrutura básica. O grande problema, neste caso, está na presente ineficiência da Internet em permitir conexões com vídeo e voz, de boa qualidade em tempo real.

Sistemas de Apoio

Os SIH têm sido desenvolvidos com grande ênfase no suporte a funções administrativas, gerenciais e financeiras. Inúmeros documentos, como: Guias de Internação, Notas de Débito e Informações de Convênios; têm grande parte de seu conteúdo originário de dados presentes em diferentes sistemas não-integrados. Muitas das informações codificadas, de alguma forma, encontram-se estruturadas e armazenadas em diferentes tipos de bancos-de-dados. Neste tópico também podemos visualizar a utilização de tecnologia Internet, seja através de simples troca de arquivos e emulação de terminais, seja através de processamento verdadeiramente distribuído e heterogêneo.

Intranet como base para um novo paradigma de SIH

O êxito da Internet deve-se principalmente à sua capacidade de agrupar padrões que permitem, de fato, conectar virtualmente qualquer computador, e apresentar serviços que realmente tornam esta conexão útil. Serviços como correio eletrônico, troca de arquivos, emulação de terminais, processamento distribuído, tornam-se parte integrante dos sistemas modernos.

Outro aspecto importante é a capacidade de abstração dos inúmeros componentes de hardware e software. Uma vez estabelecida a conexão na Intranet, passam automaticamente a fazer parte do conjunto de recursos disponíveis.

Por outro lado, a Internet apresenta sérios problemas nas áreas de segurança e desempenho. Estes problemas podem ser controlados em um domínio restrito, com a utilização de mecanismos de autenticação mais severos, utilização de bandas de comunicação mais largas e otimização de roteamento. Devidamente panejada, a instalação de Intranet, permite aliar os benefícios dos serviços padronizados e mundialmente utilizados, como: SMTP, Newsgroups, FTP, Telnet e WWW; em um ambiente que permite tanto utilização de sistemas legados em ambiente transacional, quanto formas de acesso a documentos multimodais. Com a adição de proteção adequada, como "firewall" (Fig. 2), ainda é possível acesso controlado ao mundo Internet, com todos os seus benefícios (comunicação transinstitucional, troca de documentos, pesquisas externas).

Fig. 2 - O uso de "Firewall" permite estabelecer um filtro seletivo entre a rede interna (Intranet) e externa (Internet), garantindo a segurança das informações.

Usando Serviços Internet em SIH

Além de resolver problemas de comunicação e propiciar uma infra-estrutura de aplicações multiplataforma. O uso de Internet/Intranet introduz uma série de serviços de grande utilidade.

Emulação de terminais (Telnet), Transferência de Arquivos (FTP), Correio Eletrônico (SMTP) e WWW, podem resolver uma série de problemas sem necessidade de desenvolvimento de aplicações. O Quadro 1, mostra alguns exemplos de utilização destes serviços nesta área.

Referências

(1) SWARTZ, D. Intranet Vs. Internet. Telemedicine Today, 4(2):30-1, 1996.

(2) Saliez, E; Arantes, P.A. e Bernard, E. Clinical Workstations for Patient Care - An Intranet Approach. Towards an Electronic Patient Record 96. Peter Waegenann Ed. Intl Symp on Electronic Patient Records and Patient Cards. 513-9, 1996.

(3) Kazmer, J e Oliver, K. Content of a Web-based Electronic Medical Record. Towards an Electronic Patient Record 96. Peter Waegenann Ed. Intl Symp on Electronic Patient Records and Patient Cards. 402-10, 1996.

(4) Laforest, F; Frénot, S; Flory, A. A New Approach for Hypermedia Medical Records Management. Proceedings of the Medical Informatics Europe 96. CD-ROM, 1996.

(4) Tachinardi, U; Gutierrez, MA; Moura, L & Melo, CP. Hypermedia Patient Data Retrieval and Presentation Through WWW.in Proceedings of the 19th SCAMC. McGraw Hill.Washington, pp. 551-555 , 1995.

(6) SCHONER, W; PFEIFFER, KP; GLASAUER, J & RAUDASCHL, G.A Concept for a Regional Health Information Network (HIN) based upon the experiences with the Tyrolean HIN. Proceedings of the Medical Informatics Europe 96. CD-ROM, 1996.

(7) Sancho, JJ; Oliveri, NC; Faba, G; Campos, M; Sanz, F & De Dombal, FT. ELCANO: European and Latin-American Countries Associated for a Networked database of Outstanding guidelines in unusual clinical cases. Proceedings of the Medical Informatics Europe 96. CD-ROM, 1996.

Quadro 1. Alguns exemplos de utilização de serviços Internet em SIH.

Resumo

Com a crescente oferta de produtos e serviços para Internet, torna-se cada vez mais atraente o desenvolvimento de soluções que utilizem esta tecnologia. Para aplicação em Sistemas de Informações Hospitalares (SIH), o uso desta solução mostra-se especialmente indicado, pois estabelece uma plataforma sólida e permite padronização de aplicações e interfaces em ambiente multi-plataforma e atende necessidades de comunicação fundamentais em Instituições de Saúde. Embora bastante aplicável para conectar diferentes serviços de saúde; a Internet, na sua forma original, apresenta alguns problemas quando usada dentro de uma única instituição. Tempos-de-resposta inadequados e baixa segurança são os dois maiores problemas. Propõe-se então a adoção de Intranet, que permite o uso das tecnologias Internet dentro de um ambiente restrito e controlado, como novo paradigma de SIH. Pode-se então idealizar um modelo de SIH totalmente "aberto", alinhado com tendências atuais, capaz de integrar padrões como HL7 e DICOM (usado em PACS) além de apresentar todo um conjunto de serviços adicionais (correio eletrônico, troca de arquivos, emulação de terminais) bastante úteis.

Abstract

The crescent growth of Internet products and services, are increasingly making the choice for this technology very attractive for developers. In the Hospital Information Systems (HIS) arena, the use of Internet has a very special appeal. Based on a solid technological framework, Internet applications and interfaces are more standardized even when running in a multi-platform environment. The shift into those new paradigms of communicating Information Systems are among the issues that suit Healthcare Institutions needs. Although very useful for connecting different Health Care facilities, Internet in its original form presents some problems when used within hospitals. Inadequate response-time and low security level are the main issues. On the other hand Intranet, which is Internet within corporations, should be the basis for a new HIS paradigm. The new concept would be e very updated approach, truly "open", capable of using standards like HL7 and DICOM (used for PACS) as well as including a lot of useful extras (e-mail, file transfer, terminal emulation).

Transparências apresentadas na Conferência: