Doctor Juan Eduardo Guerrero Espinel, MD, Magister en Salud Pública, consultor en Desarrollo de Servicios de Salud de la OPS con sede en la Argentina.

Este artículo presenta la experiencia de configurar, implementar y hacer operativo un sistema de información para la gestión local en salud. Esta experiencia se inscribe en el proceso de transformación de los sistemas de salud y se desarrolla en una década caracterizada por el uso creciente de la tecnología informática. Para analizarla, se abordan los escenarios, las características del diseño, los requerimientos del sistema, las potencialidades y las dificultades del proceso de implementación; finalmente, se ofrece un conjunto de recomendaciones.

Hasta hace algunos años todavía podían escucharse opiniones contrarias a la introducción de la tecnología informática debido a su alto costo y a las dificultades de aplicación a realidades tan diversas como las latinoamericanas. Uno de estos argumentos expresaba la necesidad de orientar el gasto a prioridades más tangibles de los servicios de salud, como las inmunizaciones, los insumos hospitalarios, etcétera. Sin embargo, hoy en día resulta casi imposible generar y diseñar un proyecto de cambio institucional sin tener en cuenta la contribución de los adelantos y oportunidades que ofrece la tecnología informática para el logro de los objetivos del sistema de salud en términos de calidad y eficiencia. Una encuesta de opinión entre legisladores y autoridades del campo de la salud acerca de la conveniencia de invertir en tecnología informática para modernizar el sector, sin duda arrojaría resultados positivos.

Por esta razón, ya en las puertas del próximo milenio las generaciones pasada, presente y futura del campo de la salud se aproximarán y utilizarán con más frecuencia las herramientas informáticas para mejorar su gestión y capacidad de decisión. La calidad constituye un requisito fundamental en los modelos abiertos de atención y de servicios, y la tecnología informática constituye una herramienta que aumenta el valor agregado de cada componente del proceso de los servicios de salud.

Se analizan a continuación los principales escenarios o realidades que han de tenerse en cuenta a los fines del diseño, implementación y operación de los sistemas informáticos para la gestión local.

Hasta hace pocas décadas, los datos fluían de la periferia al centro apoyando los procesos de planificación central y los programas verticales; luego la tendencia pareció revertirse para favorecer los procesos de decisión y participación local. Recientemente, la tecnología informática y el adelanto en las comunicaciones posibilitan un equilibrio entre la necesidad de información centralizada y descentralizada que favorece la toma de decisiones informadas en el punto más cercano de la realidad.

En el presente y en el futuro próximo la búsqueda de equilibrio entre los procesos de globalización y transformación de los estados nacionales y los procesos locales será un objetivo prioritario. Estas tres fuerzas del mundo contemporáneo lograrán su equilibrio en la medida en que el desarrollo sea creciente y equitativo. En cuanto a los procesos de conocimiento, el acceso a la información y la comunicación facilitarán el equilibrio en condiciones de igualdad de oportunidades; de lo contrario, las barreras y atrasos mantendrán las desigualdades e inequidades en el desarrollo.

Un sistema de información para la gestión local debe responder a los requerimientos de los sistemas de estadísticas, centralizados en los ministerios de Salud o en las instituciones de la seguridad social. La descentralización y la disponibilidad de microcomputadoras permitió utilizar sistemas de análisis de la situación y condiciones de salud, tales como Epiinfo y sistemas de mapeo y de información geográfica que facilitaron la identificación de problemas, recursos y redes institucionales.

Asimismo, el manejo de las historias clínicas, la gerencia y la gestión administrativa se ven favorecidos por el uso de paquetes informáticos de apoyo a la administración de suministros, presupuesto, compras y tesorería, entre otros. Las redes de diagnóstico también se benefician por la capacidad de procesamiento automatizado. Por otro lado, se amplía la experiencia en la utilización de sistemas de información gerencial orientados al análisis de la producción, el rendimiento, los recursos y los costos.

Aún no ha sido posible superar el fraccionamiento y el uso de sistemas aislados y no compatibles y este hecho amenaza con dejar obsoleta y limitada la inversión inicial en los niveles locales de gestión. Hoy se realizan grandes esfuerzos por construir sistemas de gestión local en salud que compatibilicen los requerimientos de un nivel central en profundo proceso de cambio y un nivel local con crecientes necesidades de mejorar su capacidad resolutiva de gestión para responder a los nuevos esquemas de organización de servicios y de financiamiento. Estos sistemas no podrán estar aislados; por el contrario, requieren una estrecha comunicación de lo sustancial y lo esencial para lograr el cumplimiento de las funciones del Estado en los procesos de reforma del sector salud.

Periodicidad de la información para la toma de decisiones

Un sistema de información para la gestión local en salud en un mundo globalizado, competitivo y con procesos nacionales crecientemente descentralizados debe posibilitar el flujo de información técnico-cientifica que acerque el conocimiento para la solución de problemas. Igualmente, los expertos podrán compartir en tiempo real la solución de situaciones locales mediante el análisis de bases de datos e información que reflejarán realidades comparables. Los asuntos locales serán globalizados y lo global se utilizará localmente. La información sobre medicamentos y adelantos terapéuticos podrá compartirse con mayor rapidez y la telemedicina acompañará la salud de comunidades reales.

Al conceptualizar y diseñar un sistema de información para la gestión local, las principales características de la experiencia podrían sistematizarse de la siguiente manera:

a) Un ambiente propicio de los diferentes actores, que favorecerá el enfoque integral de los problemas y la búsqueda continua de oportunidades para utilizar los momentos estratégicos de un proceso de cambio.

b) El estimulo a la interdisciplinariedad en el abordaje de las situaciones y la obtención de consensos para construir la herramienta informática en apoyo a un proceso concreto. La modularidad en el diseño favorece la especificidad manteniendo en forma constante una visión integral a fin de lograr las interfases de cada parte para el funcionamiento del conjunto.

c) La decisión de favorecer la construcción de una salud pública dinámica apoyada en sistemas locales de salud y en la red de instituciones de servicios.

d) La tendencia a conceptualizar y diseñar una herramienta lo más universal posible, es decir, adaptable a los diversos países, regiones y niveles locales.

e) La posibilidad de contar con una herramienta que incorpore y asimile los cambios en organización y estructura de las instituciones en apoyo a los procesos de transformación.

Lo que podríamos denominar embriología del sistema de información local puede describirse como un proceso ciclico evolutivo en el que se distinguen diferentes momentos.

En primer término, la identificación de las necesidades de cambio del usuario de manera conjunta con este; en nuestro caso, el acercamiento inicial posibilitó la conceptualización y diseño de un módulo de salud comunitaria de apoyo a la atención primaria brindada por médicos comunitarios y, a la vez, la elaboración de un módulo de control de proyectos; el segundo acercamiento determinó la necesidad de sustentar la modernización de la gestión administrativa de los hospitales y apoyar en forma emergente los requerimientos de gestión para atender la epidemia de cólera; el tercero, la aplicación e implementación de módulos administrativos y de estadísticas a las áreas de salud y, simultáneamente, el apoyo al diseño y concepto de un sistema de registro y control de medicamentos; el cuarto, el apoyo a un proceso de reingeniería de la red de servicios ambulatorios de un policlínico, y el quinto, la utilización del sistema con fines de docencia en posgrado.

El diseño se basó en una propuesta que, en su primera versión, mostró las enormes potencialidades de la integralidad. Se inició su aplicación mediante prototipos que los usuarios y expertos temáticos revisaron y discutieron en forma permanente. Se utilizó la metodología de sesiones de trabajo o talleres de análisis del prototipo; en ellos se discutieron las caracteristicas del ingreso de datos y sus eventuales uniones con otros módulos para lograr el efecto del uso integral de la información con la posibilidad de cruces de variables. La idea central que orientó el trabajo fue la necesidad de unir el pensamiento epidemiológico, la administración estratégica y el conocimiento clínico para conseguir el acercamiento de diferentes nociones de la realidad y utilizarlas en distintos momentos e instancias en la conducción de la salud.

El análisis de la realidad institucional para la construcción de la herramienta de información dio lugar a una autocrítica de los conceptos, las estrategias, los procedimientos y los instrumentos, tendiente a conservar lo esencial y lógico a los efectos de la transformación de las rutinas burocráticas insertas en los lugares de trabajo; asimismo, indicó la necesidad de mantener el principio de universalidad del sistema sacrificando especificidades.

Este proceso de análisis y diseño de prototipos avanzó mientras se preparaban las condiciones para la prueba del sistema. Las primeras experiencias se realizaron en el momento del predominio de las XT y las 286 y comprendieron trabajos de usuario único y el uso de la tecnología informática de tiempo compartido en las tradicionales oficinas de estadística de las instituciones y bajo la estricta vigilancia de los niveles centrales. En esta etapa se utilizaron las herramientas tecnológicas del momento y se considera que, para la época, un proyecto de información tan amplio era de difícil aplicabilidad por el tipo de tecnología disponible. Sin embargo, la realidad y el bagaje tecnológico favorecieron el cambio de plataforma de trabajo para la aplicación de redes internas institucionales utilizando diferentes prototipos.

Los talleres de simulación realizados con sistemas en red permiten mostrar en el nivel experimental las bondades del uso de sistemas integrales de gestión local y contribuyen al proceso de apropiación por parte del usuario de la herramienta propuesta. Estos talleres operan hasta que el usuario directo, de común acuerdo con el nivel directivo institucional, considera que el momento de aplicación en tiempo real ha llegado.

La fase de producción de informes de salida y ayudas se requiere para facilitar el análisis de los datos ingresados al sistema. Los informes se adaptan a las salidas y papers tradicionales y se favorece el análisis de cruce de variables utilizando SQL. Simultáneamente, se genera la necesidad de facilitar interfases con otros sistemas, como los de producción, rendimiento, recursos y costos y sistemas epidemiológicos.

La conceptualización y diseño experimenta una transformación positiva al iniciarse la fase de análisis con los responsables institucionales de diferentes áreas de la administración pública que de una u otra forma se relacionan con los módulos en prototipo. Los ministerios de economía revisan lo relacionado con la administración presupuestaria y las unidades reguladoras de recursos humanos verifican y analizan lo relacionado con la base de datos de proveedores de servicios; los entes de fiscalización facilitan el análisis de la gestión patrimonial y los organismos internacionales de financiamiento consideran la factibilidad de apoyar la aplicación en el ámbito nacional. Por otro lado, en cada uno de los casos las entidades reguladoras de la tecnología informática que de una u otra forma cuentan con criterios y normas para analizar las propuestas analizan los sistemas de información local. En este proceso, los responsables del nivel nacional y local compatibilizan conceptos y propuestas y la versión beta se adapta en un proceso de consenso para facilitar la aprobación de una experiencia "macro".

Los procesos de capacitación y los talleres de análisis de la información permiten introducir cambios sucesivos y estos, con el avance de las nuevas herramientas de la tecnología informática, transforman continuamente la propuesta. Se mejoran así la confidencialidad del sistema (claves de acceso), las herramientas para facilitar la salida de datos (tablas abiertas), el flujo de información entre niveles de gestión, la aplicación en redes a altos volúmenes que muestran las necesidades de cambio y la fortaleza de la plataforma informática utilizada.

La oficina virtual para la conceptualización y diseño de un sistema de información local es aplicable gracias a las facilidades de Internet para dar soporte al proceso continuo de conceptualización y diseño y a la transferencia del soporte informático requerido por cada uno de los usuarios del sistema. Con un bajo costo es posible trabajar con los usuarios, intercambiar inquietudes y acordar estrategias.

En la actualidad, un sistema de información para la gestión local incorpora los siguientes elementos:

1) Una base geográfica (BG) en la que va a operar; en este sentido lo local, lo poblacional, materializa y contextualiza cualquier hecho o información real.

2) Una base institucional (BI) para la red social de instituciones. La competitividad, las leyes del mercado y el comportamiento ético requieren una base de datos sobre la capacidad operativa de las instituciones (habilitación) (BCO) y bases para la regulación y control de los procesos de garantía de calidad de sus servicios (acreditación) (BGC). También se necesitan bases de datos sobre los servicios y la capacidad de oferta de las redes locales (BISP) a fin de mejorar el acceso y uso por parte de las entidades administradoras de servicios y de los usuarios con capacidad de elección en el sistema de salud.

3) Al potencial usuario (afiliados o beneficiarios de un sistema) (BAB) y al cliente directo de un servicio. El sistema de información incluye también una base de datos institucional de proveedores de servicios (BPS), con sus capacidades, habilidades y lugar de trabajo. El sistema mantiene la relación proveedor-usuario y usuario-proveedor con bases de datos interconectadas que permiten identificar el comportamiento de la relación establecida.

4) El concepto de centro de producción o centro de costos (CP/CC), que permite un seguimiento de la gestión administrativa (BGA) integral estrechamente relacionado con los hechos clínicos o sociales. Este centro une los recursos humanos y tecnológicos y los insumos para producir un servicio o un bien tangibles para el usuario. (1) Cada centro de producción puede incorporar como herramienta de trabajo y en forma integral la gestión administrativa diaria, en el momento, en tiempo real y a través de redes internas y externas. De esta manera, ayuda a la administración de personal (BAP), de presupuesto (BP), de facturación (BF), de tesoreria (BT), de equipamento, de mantenimiento (BEM) y de medicamentos y suministros (BMS), incluyendo compras (BC). Cada una de las funciones clásicas de la administración se une y se utiliza para producir en el menor tiempo posible y con la mayor eficiencia un resultado y un producto óptimos de servicios al cliente interno y externo de una institución local. Asimismo, es factible mejorar la administración de citas, turnos (BCT), egresos, traslados y altas (BETA).

5) La información resumida de la historia clinico-funcional (BHCF) de un cliente o usuario, que presenta lo activo (su presente), lo pasivo (su pasado) y lo potencial (su posible futuro de acuerdo con los riesgos y oportunidades). Esta historia personal e individualizada se mantiene y actualiza con los hechos clínicos, administrativos y sociales del usuario y de su familia. La base de historia clínica funcional utiliza el concepto de caso abierto y caso cerrado, lo que facilita el uso y la disponibilidad de la información y permite al médico responsable el estudio de los casos abiertos para la toma de decisiones clinicas y administrativas y cerrar el caso una vez verificado el diagnóstico y la adecuada remisión a otro nivel o servicio del sistema de salud. La información resumida de la historia clínica permite incorporar información cualitativa por medio de un procesador de texto para consignar lo pertinente de la evolución del paciente; su utilización confidencial y reservada ha sido uno de los puntos relevantes a resolver para garantizar tanto al clínico como al usuario un manejo ético de la información. Al mismo tiempo, sin identificar al usuario pueden utilizarse las bases de datos para el estudio y análisis de conjunto con fines de docencia o investigación.

6) Datos relativos a las características de las comunidades o ciudades para favorecer análisis de la situación de salud (BASIS) que facilitan la comparación del mejoramiento o empeoramiento de las condiciones y la calidad de vida de estas. Se facilita de este modo la información para la discusión de propuestas y planes para la salud y el desarrollo.

7) Los siguientes atributos o parámetros que facilitan el manejo y la actividad institucional:

--de los recursos humanos en materia de capacitación para adquisiciones, requerimientos sobre fianza o seguro de manejo por responsabilidades fiscales, asignación de horarios para facilitar la ubicación del personal en los diferentes centros de costos o de producción y de turnos o citas;

--de los medicamentos, para el manejo de indicaciones, contraindicaciones, dosis máxima por protocolo y tiempo crítico de reposición de inventarios;

--relativos a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) por edad, sexo, tiempo estimado de estadía máxima por hospitalización (promedio observado) y costo calculado por tipo de intervención requerida como parámetro de control de gasto;

--para ingresar tasas de natalidad y de mortalidad con el propósito de elaborar proyecciones de crecimiento poblacional;

--para ingresar indicadores cuantitativos, cualitativos, temporales y lógicos, así como información cualitativa que facilite la incorporación de los datos requeridos para las bases de información de análisis de situación (BASIS) o procesos de garantia de calidad (BGC).

Incorporados a un sistema, estos y otros atributos permiten la guía informada para el análisis del comportamiento institucional en los procesos de producción de servicios definidos para el sistema. Cada red de usuarios incorpora y define los atributos aceptados y aprobados y elabora un manual de procedimientos electrónico válido para la institución. Este, por los cambios tecnológicos y de modelos de gestión, aceptará modificaciones y será flexible para la adaptación requerida; al mismo tiempo, constituirá una excelente herramienta docente sobre las normas de comportamiento institucional.

8) Protocolos clínicos para facilitar y apoyar el ejercicio profesional y permitir cierto grado de certidumbre del manejo de problemas o patologías sin complicaciones.

9) La capacidad de producir el cruce de variables para búsquedas intencionadas de información y de producir cuadros o informes para facilitar la presentación de datos institucionales o de características de los usuarios.

10) La posibilidad de que la red de servicios transfiera o consulte las diferentes bases de datos de acuerdo con el nivel de gestión y con la generalidad o especificidad requeridas y acceda a un nivel de consultas acorde a la función o papel definidos en la red. La consulta particular o agregada de información actualizada permite actuar en tiempo real sobre los hechos y las decisiones informadas se revitalizan desde diferentes puntos de la organización. Cada centro de costos o de producción CP/CC contribuye desde su espacio con lo esperado y factible.

11) La posibilidad de archivar y transferir imágenes electrónicas en apoyo a la documentación de la historia clínica.

Para lograr un cambio o transformación exitosa se necesita:

La conceptualización, diseño e implementación de una tecnología informática aplicada a sistemas locales de salud o a procesos descentralizados presenta una serie de dificultades que conviene considerar, entre ellas puede mencionarse:

Los procesos de transformación y reforma del sector salud se beneficiarán con el uso de las modernas herramientas de tecnología informática para la gestión local. En el sector salud se invierten actualmente millones de dólares en hardware, software y capacitación, lo que incentiva el uso de diferentes propuestas para mejorar la capacidad operativa y de gestión de las instituciones. Hay estudios que muestran las bondades de utilizar herramientas modernas para mejorar la capacidad de regulación y control del sector salud, así como la calidad y eficiencia de los servicios.

En una concepción holística de los procesos de reforma, la tecnología informática influirá en los modernos sistemas de aseguramiento y prestación de servicios médicos a los afiliados y beneficiarios de sistemas públicos y privados; en las comunidades, ayudará a modificar favorablemente los hábitos y conductas individuales que influyen en la calidad de vida y posibilitará el seguimiento de metas relacionadas con mejores condiciones de vida en términos de ecología y salud; resultará de utilidad en las instituciones internacionales, nacionales y locales responsables de una salud pública renovada, que en un mundo globalizado e interdependiente aboga por la equidad, el desarrollo sustentable y la lucha contra la pobreza.

Los sistemas de información para la gestión local se transformarán y rediseñarán para facilitar el diálogo global, unir redes temáticas, reconvertir realidades y observar las similitudes y diferencias, en lo que constituye un reto por mejorar y renovar la conducción y gestión de un sistema de salud que privilegie la información y la comunicación entre las personas y las instituciones, acercando el servicio y el soporte social al usuario final para apoyarlo en la solución de sus necesidades.

1. Impulsar el uso creciente de tecnología informática en el sector salud para contribuir con el desarrollo de los servicios de atención médica; favorecer los procesos de análisis de situación de salud en el marco de la salud y el desarrollo; regular y controlar los productos de consumo humano; propiciar el cambio de formas de vida y estimular las comunidades saludables.

2. Intensificar el esfuerzo tendiente a establecer en las Américas patrones o estándares para recomendar plataformas de trabajo en tecnología informática y contribuir a la construcción de bases de datos normalizados que incluyan:

3. Favorecer la experiencia de redes integradas con uso intensivo de tecnología informática para el seguimiento de procesos de reforma y reconversión de los tipos y modelos de organización y financiamiento. Es de gran utilidad evaluar y transmitir los resultados de las experiencias.

4. Incorporar en los procesos de capacitación los conocimientos disponibles sobre la tecnología informática actual.

5. Lograr un acuerdo marco con los países y los organismos internacionales sobre las bases mínimas para el diseño y puesta en marcha de un sistema de información para la gestión local con el fin de conseguir la compatibilidad futura de los sistemas.

6. Incentivar la adscripción a bases de datos institucionales voluntarias para compartir información estandarizada sobre tecnologías disponibles y servicios ofrecidos, producción de servicios, costos, modalidades de organización para contribuir a la calidad y eficiencia, lista de patologías que se atienden, composición de las fuentes de financiamiento y mecanismos de facturación y cobertura o bien tipo de pagador.

7. Incrementar el entrenamiento informático en salud aplicado a la gestión local en cursos de posgrado y pregrado de las carreras afines a las ciencias de la salud.

8. Incentivar los cambios en la legislación en salud para modernizar las normas sobre registros médicos y firmas en forma electrónica.

9. Alentar el apoyo a centros de investigación y docencia para la evaluación de experiencias sobre los sistemas de información en salud.

10. Privilegiar el desarrollo de sistemas de información que respeten la interconexión con protocolos estandarizados de comunicación y las tecnologías cliente-servidor.

(1)Por ejemplo, un programa de inmunizaciones, acciones de saneamiento del medio para disminuir la contaminación del agua, intervención clínica o una intervención de prevención de accidentes o de prevención de la violencia familiar.

(2) Grupos de casos clínicos seleccionados; grupos de casos quirúrgicos seleccionados; grupos de casos obstétricos; infarto agudo del miocardio; reparación de la válvula aórtica; prótesis de cadera; prótesis de rodilla.